Formularz anulowania

Ja/my () niniejszym odstępuję/odstępujemy od umowy zawartej przeze mnie/nas () dotyczącej:

zakupu następujących towarów (*) /

świadczenia następującej usługi (*)

 

Zamówiono w dniu: () ____________ / Otrzymano w dniu: () ______________

Imię i nazwisko konsumenta (konsumentów):

 

Adres konsumenta (konsumentów):

 

Podpis konsumenta (konsumentów) (tylko w przypadku złożenia niniejszego formularza w formie papierowej):

 

Data: ______________

(*) Niepotrzebne skreślić.